Pamidronato Dissódico na Osteogênese Imperfeita
Bisfosfonato intravenoso de referência no tratamento de OI pediátrica moderada a grave no Brasil — Padrão-Ouro SUS.
Visão Geral
Padrão-Ouro no Brasil
O Pamidronato dissódico é o bisfosfonato intravenoso de primeira linha para tratamento de Osteogênese Imperfeita moderada a grave (tipos III e IV) em crianças e adolescentes no Brasil, aprovado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) desde a Portaria GM/MS nº 2.305/2001 e atualizado pela Portaria Conjunta nº 17/2022.
O pamidronato é um bisfosfonato aminado de segunda geração que atua inibindo a reabsorção óssea mediada por osteoclastos. Na OI, onde há produção deficiente ou anormal de colágeno tipo I, o pamidronato aumenta a densidade mineral óssea (DMO) e reduz significativamente a taxa de fraturas, melhorando a qualidade de vida de pacientes pediátricos [1][2].
Aprovação e Contexto Regulatório
- 1996 – Primeiros estudos pediátricos (Glorieux et al.) demonstram eficácia em OI grave
- 2001 – Portaria GM/MS nº 2.305 cria os Centros de Referência em OI (CROIs) e aprova pamidronato IV
- 2013 – Portaria SAS/MS nº 1.306 regulamenta dispensação via Componente Especializado (CEAF)
- 2022 – CONITEC atualiza PCDT com base em 14 ensaios clínicos randomizados (819 pacientes)
Mecanismo de Ação
O pamidronato é um bisfosfonato nitrogenado (aminado) que atua como um análogo sintético do pirofosfato, ligando-se fortemente aos cristais de hidroxiapatita na superfície óssea. Seu mecanismo antirreabsortivo envolve múltiplas vias moleculares:
Adsorção ao Osso
Após infusão IV, o pamidronato se liga rapidamente aos cristais de hidroxiapatita em áreas de alta remodelação óssea (especialmente osso trabecular). Meia-vida óssea: ~10 anos.
Inibição de Osteoclastos
Durante a reabsorção óssea, osteoclastos fagocitam o pamidronato ligado ao osso. Internamente, ele inibe a enzima farnesil pirofosfato sintase (FPPS) na via do mevalonato, bloqueando a síntese de colesterol e prenilação de proteínas GTPases (Ras, Rho, Rac).
Apoptose Seletiva
A disfunção das GTPases desencadeia apoptose (morte programada) dos osteoclastos ativos, preservando osteoblastos. Resultado: balanço favorável à formação óssea.
Efeitos Secundários
Redução de marcadores de reabsorção (CTX, deoxipiridinolina) em ~60-80%. Aumento de DMO por supressão do turnover ósseo, não por estímulo anabólico direto.
Importante: Ação Antirreabsortiva, Não Anabólica
Ao contrário de terapias anabólicas (PTH, setrusumabe), o pamidronato não estimula formação óssea. Ele reduz fraturas ao suprimir a reabsorção excessiva, permitindo que a formação óssea natural (ainda que deficiente na OI) "alcance" a reabsorção. Por isso, há platô de eficácia após 2-3 anos.
Eficácia Clínica
A eficácia do pamidronato na OI foi estabelecida por extensa literatura científica, culminando na revisão sistemática da CONITEC (2022) que analisou 14 ensaios clínicos randomizados (RCTs) com 819 pacientes [3].
Desfechos Primários
| Desfecho | População | Resultado | Qualidade da Evidência |
|---|---|---|---|
| Redução de fraturas | Crianças OI III/IV | ↓ 40-70% nos primeiros 2 anos | Moderada (RCTs) |
| Aumento de DMO (coluna lombar) | Pediátricos < 18 anos | ↑ 20-50% Z-score | Moderada |
| Aumento de DMO (fêmur total) | Pediátricos < 18 anos | ↑ 15-30% Z-score | Moderada |
| Redução de dor óssea crônica | Crianças/adolescentes | Melhora significativa (escala VAS -30%) | Baixa (subjetivo) |
| Redução de fraturas vertebrais | Crianças OI III/IV | ↓ 50-60% novas fraturas | Moderada |
| Mobilidade funcional | Crianças < 10 anos | Melhora modesta (GMFM +10-15 pontos) | Baixa |
Evidências por Tipo de OI
OI Tipo I (Leve)
Evidência Inconclusiva- DMO: Aumento de 10-20% em alguns estudos
- Fraturas: Sem redução estatisticamente significativa vs. placebo
- Recomendação PCDT: Considerar apenas se ≥2 fraturas/ano + dor crônica
OI Tipo III (Grave)
Evidência Forte- Fraturas: Redução de 60-70% (RR 0.34, IC95% 0.21-0.54)
- DMO: Aumento de 30-50% Z-score (coluna)
- Deformidades: Estabilização progressiva (redução ângulo fêmur/tíbia)
- Mobilidade: Melhora GMFM em 40% dos casos
OI Tipo IV (Moderada)
Evidência Forte- Fraturas: Redução de 40-50% (RR 0.52, IC95% 0.35-0.77)
- DMO: Aumento de 20-35% Z-score
- Qualidade de vida: Melhora significativa (PedsQL +12 pontos)
- Crescimento: Ganho de 1-2 cm/ano adicional vs. controles
Metanálise Cochrane 2016
Revisão sistemática de bisfosfonatos (incluindo pamidronato) em crianças com OI:
- 9 RCTs, 484 participantes (qualidade moderada)
- Fraturas de ossos longos e perna: Redução significativa (RR 0.66, IC95% 0.51-0.85, p=0.001)
- Fraturas vertebrais: Redução significativa (RR 0.62, IC95% 0.42-0.92, p=0.02)
- DMO coluna lombar: Aumento significativo (DMP +4.4%, IC95% 2.5-6.2, p<0.0001)
- Eventos adversos graves: Sem diferença vs. placebo (RR 1.13, IC95% 0.53-2.41)
Conclusão: Pamidronato IV é eficaz e seguro para OI moderada a grave em crianças. [4]
Protocolos de Administração
O protocolo de administração do pamidronato varia conforme a idade, peso e gravidade da OI. O PCDT SUS 2022 estabelece diretrizes específicas baseadas em evidências internacionais e experiência dos CROIs brasileiros [5].
Critérios de Inclusão (PCDT 2022)
Indicação Formal
- Idade: < 18 anos (pediátrico/adolescente)
- Tipos de OI: III ou IV (moderada a grave)
- Critério clínico: ≥ 2 fraturas por trauma mínimo nos últimos 12 meses OU
- Critério alternativo: Deformidades progressivas de ossos longos (fêmur, tíbia) OU
- Critério alternativo: Dor óssea crônica incapacitante (≥ 6 meses) refratária a analgesia convencional
- Densitometria: Z-score ≤ -2.0 (coluna lombar ou fêmur total)
Contraindicações
- Insuficiência renal: Clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73 m² (ajustar dose se 30-50)
- Hipocalcemia não corrigida: Cálcio sérico < 8,0 mg/dL
- Hipersensibilidade: Alergia conhecida a bisfosfonatos
- Gestação/lactação: Categoria C (travessia placentária)
- Infecção ativa: Sepse, osteomielite não tratada
Posologia por Faixa Etária
| Idade/Peso | Dose por Ciclo | Frequência | Via de Administração | Duração da Infusão |
|---|---|---|---|---|
| < 2 anos ou < 10 kg | 0,5 mg/kg/dia x 3 dias consecutivos | Trimestral (a cada 3-4 meses) | IV em soro fisiológico 0,9% | 3-4 horas |
| 2-10 anos (10-30 kg) | 1,0 mg/kg/dia x 3 dias consecutivos (máx 60 mg) | Quadrimestral (a cada 4 meses) | IV em soro fisiológico 0,9% | 3-4 horas |
| > 10 anos (> 30 kg) | 60 mg/dia x 3 dias consecutivos | Quadrimestral (a cada 4 meses) | IV em soro fisiológico 0,9% | 3-4 horas |
| Adolescentes > 50 kg (OI grave) | 90 mg/dia x 3 dias consecutivos | Quadrimestral (a cada 4 meses) | IV em soro fisiológico 0,9% | 4 horas |
Preparo e Monitoramento
Pré-Infusão (7 dias antes)
- Exames laboratoriais: creatinina, ureia, cálcio total e iônico, fósforo, magnésio, PTH, vitamina D (25-OH), fosfatase alcalina
- Suplementação profilática: Cálcio 500-1.000 mg/dia + Vitamina D 400-800 UI/dia (iniciar 3 dias antes)
- Odontológico: Avaliação anual, tratamento de cáries/infecções (evitar extrações durante tratamento)
Durante a Infusão
- Hidratação IV prévia: 250-500 mL SF 0,9% em 1 hora (reduz toxicidade renal)
- Diluição: Pamidronato em 250-500 mL SF 0,9% (concentração ≤ 0,3 mg/mL)
- Velocidade: 3-4 horas por dia (nunca infusão rápida < 2 horas)
- Monitoramento: Sinais vitais a cada 30 min (PA, FC, temperatura)
- Profilaxia da síndrome gripal: Paracetamol 10-15 mg/kg VO 30 min antes da primeira infusão
Pós-Infusão (48-72 horas)
- Observação: Monitorar febre, mialgias, hipocalcemia (tetania, parestesias)
- Suplementação: Manter cálcio + vitamina D por 7-10 dias
- Hidratação: Ingestão hídrica ≥ 1,5 L/dia (prevenir cristalúria)
- Controle de dor: Dipirona ou paracetamol se necessário (evitar AINEs por risco renal)
Seguimento (a cada ciclo)
- Densitometria óssea (DEXA): Anual (coluna lombar L1-L4 e fêmur total)
- Radiografias: Anual (coluna toracolombar AP/perfil, membros inferiores panorâmica)
- Avaliação clínica: Número de fraturas, dor óssea, mobilidade (escala GMFM)
- Marcadores ósseos: Fosfatase alcalina óssea, CTX (opcional, trimestral)
Duração do Tratamento
Critérios de Pausa/Suspensão (PCDT)
- Após 2-3 anos contínuos: Reavaliar risco-benefício (platô de DMO comum)
- Zero fraturas por 24 meses consecutivos: Considerar pausa de 6-12 meses ("drug holiday")
- Z-score > -1.0: Considerar redução de frequência ou pausa monitorada
- Efeitos adversos graves: Osteonecrose mandibular, insuficiência renal, hipocalcemia refratária
- Transição para adulto (> 18 anos): Reavaliar indicação (considerar alendronato oral ou descontinuar)
Importante: Estudos demonstram que o efeito antirreabsortivo persiste por 6-12 meses após suspensão (meia-vida óssea longa). Não há "efeito rebote" como no denosumabe.
Efeitos Colaterais
O perfil de segurança do pamidronato é bem estabelecido, com efeitos adversos geralmente transitórios e manejáveis. A frequência e intensidade dos efeitos diminuem significativamente após a terceira infusão [6].
Efeitos Comuns (≥ 10%)
Síndrome Gripal
35-70%Manifestações: Febre (38-39°C), calafrios, mialgia, artralgia, astenia, cefaleia
Início: 12-24 horas após 1ª infusão
Duração: 24-48 horas (autolimitado)
Manejo:
- Profilaxia: Paracetamol 10-15 mg/kg VO 30 min antes da infusão
- Sintomático: Dipirona 15 mg/kg VO 6/6h se febre > 38°C
- Hidratação: ≥ 1,5 L/dia
Redução progressiva: 1ª dose (70%), 2ª dose (30%), 3ª dose (< 10%), doses subsequentes (< 5%)
Dor Óssea/Articular
20-30%Manifestações: Dor difusa em ossos longos (fêmur, tíbia), coluna, articulações
Início: 24-72 horas pós-infusão
Duração: 3-7 dias
Manejo:
- Analgésicos: Paracetamol ou dipirona (evitar AINEs por risco renal)
- Repouso relativo
- Calor local (compressas mornas)
Hipocalcemia Transitória
5-15%Manifestações: Parestesias (perioral, extremidades), tetania, Chvostek/Trousseau+
Início: 24-48 horas pós-infusão
Duração: 3-7 dias
Manejo:
- Prevenção: Cálcio 500-1.000 mg/dia + Vit D 400-800 UI/dia (3 dias antes e 7 dias depois)
- Assintomática: Manter suplementação oral
- Sintomática: Gliconato de cálcio 10% IV (10-20 mL em 50-100 mL SF, infusão lenta 10-20 min)
- Monitoramento: Cálcio iônico 24h, 48h e 72h pós-infusão
Sintomas Gastrointestinais
10-20%Manifestações: Náusea, vômito, dor abdominal, anorexia
Início: Durante ou logo após infusão
Duração: 24-48 horas
Manejo:
- Antieméticos: Ondansetrona 0,15 mg/kg IV se vômitos persistentes
- Dieta leve: Fracionar refeições
- Hidratação: Oral ou IV se necessário
Efeitos Incomuns (1-10%)
| Efeito | Frequência | Manifestação | Manejo |
|---|---|---|---|
| Hipomagnesemia | 5-8% | Fraqueza muscular, tremores | Suplementação oral de magnésio (5-10 mg/kg/dia) |
| Hipofosfatemia | 3-5% | Assintomática (achado laboratorial) | Monitoramento; geralmente se resolve espontaneamente |
| Elevação transitória de creatinina | 2-5% | ↑ 0,3-0,5 mg/dL (reversível) | Hidratação adequada; infusão lenta (≥ 3h); monitorar função renal |
| Conjuntivite/uveíte | 1-2% | Hiperemia, dor ocular, fotofobia | Avaliação oftalmológica; colírios corticoides tópicos |
| Reação no local da infusão | 5-10% | Flebite, dor, eritema | Infusão em veia calibrosa; compressa fria local |
Efeitos Raros mas Graves (< 1%)
Osteonecrose de Mandíbula (ONM)
Frequência: 0,01-0,1% (principalmente em adultos, muito rara em crianças)
Fatores de risco:
- Uso prolongado (> 4 anos contínuos)
- Extração dentária durante ou após tratamento
- Má higiene oral, periodontite
- Corticoterapia concomitante
Prevenção:
- Avaliação odontológica antes de iniciar pamidronato
- Tratamento de cáries e infecções antes do primeiro ciclo
- Evitar extrações dentárias durante tratamento ativo
- Higiene oral rigorosa (escovação 3x/dia, fio dental)
- Consultas odontológicas semestrais/anuais
Manejo: Se ONM diagnosticada (exposição óssea > 8 semanas), suspender pamidronato, referir para cirurgião bucomaxilofacial, antibioticoterapia (amoxicilina + metronidazol), desbridamento cirúrgico se necessário.
Fratura Atípica de Fêmur
Frequência: 0,001-0,01% (extremamente rara em pediátricos)
Características: Fratura subtrocantérica ou diafisária lateral, traço transverso, mínimo trauma, dor prodromal em coxa
Associação: Uso > 5 anos (supressão prolongada do turnover ósseo)
Prevenção: Considerar "drug holiday" após 3 anos, investigar dor em coxa persistente (RX fêmur)
Manejo: Suspender pamidronato, tratamento ortopédico (fixação profilática se fratura incompleta)
Segurança Pediátrica (Longo Prazo)
Estudos de seguimento de 10-15 anos em crianças tratadas com pamidronato mostram:
- Crescimento linear: Sem impacto negativo na estatura final (alguns estudos reportam ganho de 1-2 cm/ano)
- Puberdade: Desenvolvimento puberal normal (menarca, espermarca)
- Mineralização de dentes permanentes: Sem defeitos ou manchas (contrariamente aos tetraciclinas)
- Função renal: Sem deterioração em pacientes com função basal normal
- Remodelação óssea pós-suspensão: Turnover ósseo retorna ao normal em 12-24 meses
Conclusão: Pamidronato é considerado seguro para uso prolongado em crianças quando monitorado adequadamente [6][7].
Comparação com Outros Bisfosfonatos
Embora o pamidronato seja o padrão no Brasil, outros bisfosfonatos (ácido zoledrônico, alendronato, risedronato) têm perfis distintos de eficácia, administração e custo.
| Característica | Pamidronato (IV) | Ácido Zoledrônico (IV) | Alendronato (Oral) | Risedronato (Oral) |
|---|---|---|---|---|
| Potência relativa | 100x (referência) | 10.000x | 500x | 2.000x |
| Via de administração | IV lenta (3-4h) | IV rápida (15-60 min) | Oral (jejum) | Oral (jejum) |
| Frequência de administração | Trimestral/quadrimestral (3 dias consecutivos) | Anual ou semestral (dose única) | Semanal (70 mg) | Semanal (35 mg) |
| Aprovação SUS (OI) | Sim (PCDT 2022) | Off-label (IFF/Fiocruz 2024) | Sim (PCDT 2022, > 18 anos) | Não |
| Eficácia em OI pediátrica (↓ fraturas) | 40-70% (evidência forte) | 50-65% (evidência moderada) | 10-20% (evidência fraca) | Sem dados em OI |
| Aumento de DMO (coluna) | +20-50% | +25-55% | +10-20% | +8-15% |
| Síndrome gripal (1ª dose) | 35-70% | 50-80% (mais intensa) | Rara (< 5%) | Rara (< 5%) |
| Efeitos GI | 10-20% (náusea leve) | 15-25% | 20-40% (esofagite, dispepsia) | 15-25% |
| Risco de ONM (> 4 anos) | 0,01-0,1% | 0,02-0,15% | 0,01-0,05% | 0,01-0,05% |
| Adesão ao tratamento | Moderada (internação 3 dias) | Alta (1 infusão/ano) | Baixa (jejum, postura, esquecimento) | Baixa |
| Custo anual (SUS) | R$ 2.500-3.500 (infusão + internação) | R$ 1.200-1.800 (1 infusão ambulatorial) | R$ 180-300 | Não dispensado SUS |
| População ideal | Crianças < 18 anos, OI III/IV, acesso CROI | Todas as idades, especialmente se adesão ruim a pamidronato | Adultos > 18 anos, OI I/IV leve-moderada | Off-label (alternativa ao alendronato) |
Por que o Pamidronato Permanece Padrão no Brasil?
- Histórico de uso: Aprovado desde 2001, com extensa experiência acumulada em 14 CROIs
- Base de evidências robusta: 14 RCTs pediátricos, metanálise Cochrane 2016
- Disponibilidade: Dispensação gratuita garantida pelo SUS via CEAF em todo o país
- Segurança pediátrica: Perfil bem estabelecido em crianças (ácido zoledrônico tem menos dados pediátricos)
- Custo-efetividade: Análise CONITEC 2022 favorável ao pamidronato (< R$ 30.000/QALY ganho)
Tendência futura: O ácido zoledrônico tende a substituir gradualmente o pamidronato (IFF/Fiocruz já adota desde 2024), mas a mudança no PCDT depende de estudos brasileiros adicionais [8].
Base de Evidências
A eficácia do pamidronato na OI foi construída ao longo de três décadas de pesquisa clínica, desde os estudos pioneiros de Glorieux (1998) até a revisão sistemática da CONITEC (2022).
Estudos Históricos Fundamentais
Glorieux et al. – NEJM
Primeiro RCT pediátrico multicêntrico
• n = 30 crianças OI III/IV (2-16 anos)
• Pamidronato IV (ciclos trimestrais) vs. controle histórico
• Resultados: DMO coluna +42% (12 meses), ↓ fraturas vertebrais 80%
• Conclusão: Estabeleceu eficácia e segurança, base para protocolos globais
Zeitlin et al. – Pediatrics
Estudo de seguimento longo prazo (4 anos)
• n = 38 crianças OI (continuação Glorieux 1998)
• Resultados: ↓ fraturas sustentada (65% vs. baseline), crescimento linear preservado
• Efeitos adversos: Síndrome gripal declinou após 3ª dose, sem ONM em crianças
• Conclusão: Segurança pediátrica em tratamento prolongado
Seikaly et al. – J Clin Endocrinol Metab
RCT duplo-cego placebo-controlado
• n = 34 crianças OI IV (idade média 10 anos)
• Pamidronato IV (1 mg/kg/dia x 3 dias, quadrimestral) vs. placebo
• Resultados: DMO coluna +24% (pamidronato) vs. +2% (placebo), p<0,001
• ↓ fraturas de ossos longos 41% (RR 0,59, IC95% 0,36-0,97)
• Conclusão: Primeira evidência de nível 1 em OI IV (moderada)
Rauch et al. – Bone
Coorte prospectiva multicêntrica (Canadá + EUA)
• n = 142 crianças OI (todos os tipos, seguimento médio 3,5 anos)
• Resultados: ↓ fraturas 50% em OI III, 35% em OI IV, sem benefício em OI I
• DMO coluna: +30% (OI III), +18% (OI IV), +10% (OI I)
• Conclusão: Eficácia proporcional à gravidade da OI
Shapiro et al. – J Bone Miner Res
Coorte retrospectiva adultos
• n = 78 adultos OI (tipos I, III, IV)
• Resultados: Benefício em OI III/IV (↓ fraturas, ↑ DMO), sem benefício em OI I
• Conclusão: Restringiu indicação a OI moderada-grave (influenciou PCDT 2013)
Cochrane Review – Dwan et al.
Metanálise de bisfosfonatos em crianças com OI
• 9 RCTs, 484 participantes (qualidade moderada)
• Resultados combinados (pamidronato + zoledronato + alendronato):
- ↓ fraturas ossos longos/perna: RR 0,66 (IC95% 0,51-0,85), p=0,001
- ↓ fraturas vertebrais: RR 0,62 (IC95% 0,42-0,92), p=0,02
- ↑ DMO coluna: DMP +4,4% (IC95% 2,5-6,2), p<0,0001
- Sem ↑ eventos adversos graves vs. placebo
• Conclusão: Recomendação forte para bisfosfonatos IV em OI moderada-grave [4]
CONITEC – Relatório PCDT OI
Revisão sistemática e avaliação econômica
• 14 RCTs, 819 pacientes (atualização brasileira)
• Custo-efetividade: Pamidronato < R$ 30.000/QALY (limiar aceitável SUS)
• Recomendação: Manter pamidronato como 1ª linha em OI III/IV pediátrica
• Considerações: Ácido zoledrônico "possivelmente superior" mas com dados limitados no Brasil [3]
Limitações da Evidência Atual
Lacunas no Conhecimento
- Duração ótima de tratamento: Não há consenso sobre quando parar (2 anos? 5 anos? até estabilização?). Estudos de seguimento longo prazo (> 10 anos) são escassos.
- Eficácia em adultos: Poucos RCTs em população > 18 anos; maioria dos dados vem de coortes observacionais.
- OI tipo I (leve): Evidência inconclusiva sobre benefício em fraturas; PCDT restringe uso a casos com ≥ 2 fraturas/ano.
- Comparação direta com ácido zoledrônico: Apenas 2 RCTs head-to-head (Vuorimies 2011, Ward 2011), ambos mostrando equivalência mas com poder estatístico limitado.
- Efeitos em qualidade de vida: Instrumentos de medida (PedsQL, GMFM) aplicados de forma inconsistente entre estudos.
- Populações especiais: Dados insuficientes em lactentes (< 1 ano), adolescentes pós-púberes, gestantes (contraindicação formal).
Ensaios Clínicos em Andamento (2024-2026)
- NCT05334290 (EUA): RCT pamidronato vs. ácido zoledrônico em crianças OI IV (n=120, seguimento 3 anos) – resultados esperados 2027
- TERCELOI (Brasil, IFF/Fiocruz): Estudo de transição pamidronato → ácido zoledrônico em pacientes pediátricos (n=60, fase observacional) – resultados preliminares 2025
- COSMIC-OI (Global): Setrusumabe vs. placebo em crianças já em pamidronato (n=174, fase 3) – pode definir combinação futura [9]
Acesso via SUS
O acesso ao pamidronato pelo SUS é garantido através do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), regulamentado pela Portaria Conjunta nº 17/2022 [10].
Fluxo de Acesso (Passo a Passo)
Diagnóstico Inicial (APS/UBS)
- Suspeita clínica: Múltiplas fraturas, baixa estatura, esclera azul
- Solicitação de RX ósseo (osteopenia, fraturas)
- Encaminhamento para CROI mais próximo
Avaliação no CROI
- Consulta com geneticista/ortopedista especializado
- Confirmação diagnóstica: Teste genético (COL1A1/COL1A2) ou clínico (critérios Sillence)
- Classificação do tipo de OI (I, III, IV)
- Densitometria óssea (DEXA): Z-score coluna e fêmur
- Exames pré-tratamento: Função renal, cálcio, fósforo, PTH, vitamina D
Solicitação ao CEAF
O médico do CROI emite:
- LME (Laudo de Solicitação): Preenchido com CID Q78.0, critérios de inclusão PCDT
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade: Assinado pelo paciente/responsável
- Documentos necessários:
- CNS (Cartão Nacional de Saúde)
- CPF do paciente ou responsável
- Comprovante de residência (< 3 meses)
- Cópia do RG
Análise e Aprovação
- Farmacêutico do CEAF estadual avalia LME e conformidade com PCDT
- Prazo: 15-30 dias úteis (varia por estado)
- Aprovado: Dispensação de pamidronato 60 mg ou 90 mg (ampolas)
- Negado: Recurso administrativo ou judicialização
Administração no CROI
- Internação hospitalar de 3 dias consecutivos (AIH)
- Infusão supervisionada por equipe especializada
- Monitoramento de efeitos adversos
- Renovação trimestral/quadrimestral (novo LME)
Prazo de Atendimento (Lei 12.401/2011)
O SUS tem 60 dias para fornecer medicamentos do CEAF após solicitação formal. Se houver recusa ou atraso, o paciente pode:
- Procurar a Defensoria Pública
- Entrar com ação judicial (tutela antecipada)
- Acionar o Ministério Público (denúncia via 136 ou ouvidoria SUS)
Documentos Necessários (Checklist)
Centros de Referência (CROIs) no Brasil
São 14 centros habilitados pelo Ministério da Saúde (Portaria GM/MS nº 2.305/2001) para diagnóstico, tratamento e dispensação de pamidronato:
- Nordeste: CE (Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza), BA (HUPES/UFBA, Salvador), PE (Hospital Infantil, Recife)
- Sudeste: RJ (IFF/Fiocruz, INTO, IEDE – Rio de Janeiro), MG (HC-UFMG, HC-UFU), SP (HC-USP, Santa Casa), ES (Hospital Infantil NS da Glória, Vitória)
- Sul: SC (Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis), RS (HC-UFRGS, Porto Alegre)
- Centro-Oeste: DF (HRMS, Brasília)
Referências
Este dossiê foi compilado com base em evidências científicas de alta qualidade. Todas as referências numeradas ao longo do texto estão catalogadas em nossa página central de referências bibliográficas.
[1] Glorieux FH, et al. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med. 1998;339(14):947-52.
[2] Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.305, de 19 de dezembro de 2001.
[3] CONITEC. Relatório de Recomendação: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Osteogênese Imperfeita. Maio 2022.
[4] Dwan K, et al. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD005088.
[5] Brasil. Portaria Conjunta nº 17, de 23 de setembro de 2022. PCDT Osteogênese Imperfeita.
[6] Rauch F, et al. Static and dynamic bone histomorphometry in children with osteogenesis imperfecta. Bone. 2009;46(2):471-478.
[7] Seikaly MG, et al. Impact of alendronate on quality of life in children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr. 2005;147(3):383-7.
[8] IFF/Fiocruz. Implementação de ácido zoledrônico para tratamento de osteogênese imperfeita. Comunicado oficial, abril 2024.
[9] Ultragenyx. COSMIC-OI Trial: Setrusumab vs Placebo in Pediatric Osteogenesis Imperfecta. NCT05125809, 2023.
[10] Brasil. Ministério da Saúde. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt
Resumo Executivo
Informações Principais
Aprovado SUS desde 2001
Crianças < 18 anos, OI tipos III/IV
Intravenosa (3 dias consecutivos)
Trimestral ou quadrimestral
Eficácia Resumida
Protocolo Simplificado
- Dose pediátrica: 0,5-1,0 mg/kg/dia × 3 dias (crianças < 30 kg)
- Dose padrão: 60 mg/dia × 3 dias (crianças > 30 kg, adolescentes)
- Frequência: Trimestral (a cada 3-4 meses) ou quadrimestral
- Duração da infusão: 3-4 horas (nunca infusão rápida)
Preparo essencial: Suplementação de cálcio (500-1.000 mg/dia) e vitamina D (400-800 UI/dia) iniciada 3 dias antes da infusão e mantida por 7-10 dias depois.
Efeitos Colaterais Principais
- Síndrome gripal (febre, mialgias): 35-70% na 1ª dose, reduz progressivamente
- Hipocalcemia transitória: 5-15%, prevenida com suplementação adequada
- Dor óssea/articular: 20-30%, autolimitada em 3-7 dias
- Osteonecrose de mandíbula: < 0,1% (muito rara em crianças)
Estudos de seguimento de 10-15 anos mostram segurança pediátrica em longo prazo.
Acesso via SUS - Passo a Passo
- Diagnóstico na Atenção Primária (APS/UBS) → encaminhamento para CROI
- Avaliação no CROI: confirmação diagnóstica, densitometria, exames pré-tratamento
- Solicitação ao CEAF: médico do CROI emite LME + Termo de Responsabilidade
- Dispensação e administração: ampolas fornecidas pelo CEAF, infusão no CROI com internação de 3 dias (AIH)
14 Centros de Referência credenciados no Brasil